Опухоль нерва: виды, лечение, прогноз

Опухоли нервов

Опухоли нервов делятся на три группы.

Опухоли из невробластических или невроцитарных элементов:

• недифференцированные — невроэпителиомы, симпатогониомы;
• частично дифференцированные — неВробластомы, симпатобластомы, ганглионевробластомы, феохромобластомы;
• дифференцированные — ганглионевромы, феохромоцитомы (иараганглиома, хромафинома).

Опухоли оболочек нерва:

• простые — неврилеммосаркомы, неврилеммомы (шваннома, перипевральиая фибробластома);
• смешанные — неврогенная саркома, фиброма оболочек нерва, невроксантома, неврофиброма.

Опухоли нервных окончаний:

• частично дифференцированные — злокачественная меланома;
• дифференцированные — пигментный невус.

Невробластома, или симпатобластома, образуется из невробластов и спонгиобластов — зачатков симпатической нервной системы, располагается в разных частях тела, чаще вблизи одного из надпочечников, развиваясь из остатков нервного валика.

Опухоль нерва встречается у детей младшего возраста. Плотная и небольшая по размеру образует псевдорозетки, состоит из скопления клеток, напоминающих лимфоциты. Часто встречаются митозы. Группы клеток разделены ретикулярными волокнами.

Новообразование метастазирует в лимфатические железы и соседние органы.

Феохромоцитома развивается из пигментных клеток надпочечников, каротидных тел; чаще всего встречается в мозговой части надпочечника, способствует возникновению артериальной гипертонии. Опухоль плотная, состоит из небольших клеток с круглым ядром и светло- желтым пигментом в протоплазме. Строма опухоли состоит из тонких коллагеновых и ретикулярных волокон.

Ганглионеврома — плотное новообразование, растущее из межреберных нервов или спииальных корешков, встречается часто. Иногда состоит из двух узлов, один располагается внутри спинномозгового канала, а другой — в грудной или брюшной полости.

Оба узла соединены тонким перешейком, и вся опухоль нерва похожа на песочные часы. Опухоль построена по типу симпатического узла и состоит из нервных клеток, пучков нервных волокон, капсул из сателлитов и соединительнотканных клеток.

Все эти элементы расположены неравномерно, густые скопления нервных клеток чередуются с тяжами фиброзной ткани и нервных волокон.

Невринома (шваннома, леммома) образуется из шванновских клеток. Растет главным образом из чувствительных нервов, особенно часто образуется на слуховом нерве. Опухоль нерва нередко имеет бугристую поверхность, консистенция ее плотная.

Строение новообразования разнообразное. В одних невриномах преобладают скопления удлиненных клеток с палочкообразными ядрами, которые располагаются в виде двух параллельных рядов, палисадов, завитков или лент.

Такие скопления повторяются на известном расстоянии.

В других опухолях преобладают фибриллярные и ретикулярные структуры, скопления ксантоматозных клеток. Очень часты вторичные изменения в опухолях — гиалиноз стромы и сосудов, отек с разрыхлением ткани и образованием псевдокист.

Неврофиброма встречается часто и образована леммобластами н фибробластами оболочек нервов. Может быть единичная небольшая опухоль, но чаще встречается множественный неврофиброматоз, когда количество опухолей, разбросанных по всему телу, может достигать тысяч.

Единичные опухоли чаще встречаются подкожно в виде узлов разной величины или свисают большими пластами, окрашенными в коричневатый цвет. Консистенция таких опухолей плотная. Они построены из тяжей шванновских клеток, располагающихся в виде волнистых тяжей, завитков и колец в строме из фиброзной ткани.

Иногда участки коллагеновых и ретикулярных волокон преобладают. Опухоль может переродиться в неврогенную саркому.

Меланома — пигментированный невус — образуется из шванновских клеток. Новообразование может быть едва заметным родимым пятном, обширной плоской опухолью коричневого цвета, иногда имеет сосочковое строение. Клетки, образующие опухоль нерва, небольшие, содержат меланин, группы их разделены тонкими фибриллами. Злокачественная меланома имеет большое клиническое значение.

Диагностика и показания к операции при опухолях нервов

Диагностика новообразований периферических нервов довольно проста. Обычно больные жалуются на появление небольшой опухоли. Иногда опухоли нервов достигают и больших размеров.

Опухоли нервов приходится дифференцировать от рабдомиом, ганглия сухожильных влагалищ, венозных узлов.

Для опухолей нервов показателен их четкий контур, болезненность, часто с отдачей по ходу нервного ствола; для опухолей глубоко прорастающих нервный ствол характерно то или иное нарушение движений и чувствительности.

При затруднениях в диагностике показана биопсия; при наличии злокачественного роста не следует медлить с оперативным вмешательством.

Показания к операции. Показания к удалению быстро растущих опухолей нервов очевидны.

В большинстве остальных случаев опухоли нервов также подлежат удалению, однако надо иметь в виду, что при распространенном пейрофиброматозе нецелесообразно пытаться удалить все новообразования.

При злокачественной меланоме радикальное удаление опухоли следует сочетать с рентгено- и химиотерапией.

Единичные неврофибромы, образующиеся из леммобластов и фибробластов оболочек нервов, подлежат вылущению с сохранением нервных волокон; подобным же образом удаляют невриномы, развившиеся из шванновских клеток, если только они не проросли нервных волокон, что определяется во время самой операции.

При инфильтрации элементами опухоли многочисленных пространств между нервными волокнами, при наличии злокачественной опухоли нерва, подтвержденной цитодиагностикой, показано расширенное удаление нерва с опухолью, прилежащей группой мышц. При злокачественных опухолях нервов с поражением лимфатических узлов, при рецидиве злокачественной опухоли нерва (чаще всего это неврогенная саркома) показано удаление части, а иногда и всей конечности.

Лечение опухолей нервов

Небольшие болезненные округлые опухоли нервов — фибромы и неврофибромы — поддаются вылущению из толщи нервного ствола без какой-либо пластики, особенно если в клинической картине не было нарушений чувствительности движений.

При более значительных размерах опухоли с наличием нарушений чувствительной или, реже, двигательной сферы надо полагать, что опухоль нерва проросла часть нервного ствола.

В этих случаях, если не имеется увеличенных регионарных лимфатических узлов, при операции может быть удалена часть нервного ствола с последующим наложением шва или с пластическим замещением образовавшегося дефекта нерва. При составлении плана такой операции необходимо заранее приготовить материал для пластики: формалинизированный или замороженный нерв.

Если при биопсии лимфатического узла или при цитодиагностике установлено, что новообразование злокачественное, необходимо удаление конечности на том или ином уровне.

Техника операции: предпочтительнее местная футлярная анестезия по Вишневскому. Даже при операциях под общим обезболиванием под эпиневрий нерва перед его выделением и перед отсечением опухоли нерва необходимо ввести 1—2% раствор новокаина для снятия периферического раздражения, выявляемого особенно сильно при сдавлении или прорастании нерва опухолью.

Подход к нервному стволу предпочтительнее осуществлять из внепроекционного доступа. Если опухоль прорастает мягкие ткаии, окружающие нерв, их следует иссечь в пределах здоровых анатомических элементов или ставить вопрос об удалении конечности.

В начале операции нужно выделить нерв вне новообразования, выше и ниже ее, и взять его на держалки или зажимы Стуккея. После этого повторно вводят новокаин под эпиневрий у основания новообразования, рассекают его и насколько возможно разводят в стороны. Осторожно продвигаясь к опухоли нерва, определяют ее отношение к нервным волокнам.

Продольными сечениями маленького скальпеля в новокаиновом инфильтрате удается определить границу между параллельно идущими волокнами нерва и гладкой поверхностью новообразования.

Нежные соединительнотканные тяжи между нервными волокнами и опухолью отделяют концами маленьких изогнутых ножниц, отодвигая новообразование небольшими марлевыми шариками. При этом необходимо упираться в новообразование, а не в нервные волоконца, чтобы их не травмировать.

Иногда опухоль, развивающаяся из оболочек нервного ствола (фиброма, неврофиброма), растет кнаружи от нервных волокон и после рассечения эпиневрия и незначительного отделения опухоли от волокон нерва может быть легко удалена.

Однако всегда желательно, удаляя подобное образование, уносить ее вместе с капсулой для предупреждения рецидива. После осторожной обработки ложа опухоли чистым спиртом эпиневрий ушивают несколькими узловатыми швами тонким капроном.

Невриномы периферических нервов обычно бывают одиночными, растут медленно, достигая иногда громадных размеров (до величины крупного яблока и больше). Клиническая картина сравнительно бедна, зависит от локализации и размеров опухоли и связанных с ней нарушений движений и чувствительности.

Эти опухоли, развивающиеся из глии и ядер шванновской оболочки (невриномы, шванномы), обычно залегают среди элементов самого нервного ствола, что значительно затрудняет их удаление, так как приходится не только рассекать наружную оболочку нерва, но и выделять опухоль из распластанных по ее поверхности нервных стволиков.

Эту манипуляцию нужно проводить очень осторожно, сдвигая нервные волокна с поверхности опухоли нерва. Если некоторые нервные волокна проходят через вещество опухоли, то их следует пересечь при входе и у выхода из новообразования.

Выпрепаровывание их из опухолевой массы приведет к рецидиву, часто более злокачественному по своему гистологическому строению. Пересеченные нервные волокна по возможности следует восстановить.

Иногда опухоль нерва прорастает целую порцию нервного ствола; в этих случаях следует поступать, как при частичном ранении нервного ствола. Пораженную порцию нерва надо отделить от здоровой, оттянуть в сторону и произвести ее мобилизацию в центральном и особенно в периферическом направлении.

Выше и ниже опухоли нерв пересекают и затем накладывают швы на образовавшийся частичный дефект нерва. Если дефект велик и мобилизованные части нерва не удается сшить конец в конец даже при соответствующем изменении позы конечности, прибегают к трансплантации формалинизированным или замороженным нервом, взятым от трупа.

Пересаженный трансплантат необходимо укрыть эпиневрием, что обычно удается без труда, так как опухоли сильно растягивают наружную оболочку нерва.

Кроме того необходимо, чтобы нерв после пластического замещения дефекта был укрыт мышечным пластом, что легко достигается при внепроекционном подходе к нервному стволу.

И только в местах, где нервы лежат среди сухожилий и мышцы отсутствуют, допустимо закрытие восстановленного нерва фибриновой пленкой, гемостопом, оболочкой плаценты.

При массивных опухолях нервов, прорастающих нервный ствол на значительном протяжении, возникают еще большие трудности. В этих случаях необходимо перед операцией поставить больного в известность, что могут выявиться показания к удалению части или даже всей конечности.

На случай, если будет возможность сохранить конечность, должно быть заготовлено не менее двух—трех длинных и толстых формалинизированных трансплантатов или замороженных нервов. Во время операции необходимо произвести иссечение небольшого кусочка опухоли для немедленного патологоанатомического исследования.

При наличии неврогенной саркомы показана ампутация или экзартикуляция конечности с удалением регионарных лимфатических узлов. При невриноме без злокачественного перерождения следует попытаться спасти конечность.

Источник: http://surgeryzone.net/onkologia/opuxoli-nervov.html

Опухоли центральной нервной системы

К опухолям ЦНС относятся опухоли головного и спинного мозга.

Первичные опухоли ЦНС развиваются из мутировавших клеток, составляющих центральную нервную систему (нейронов (редко), глиальных клеток, эндотелиальных клеток сосудов, клеток, образующих оболочки мозга или оболочки нервов и др.), или их предшественников (стволовых клеток).

Вторичные (метастатические) опухоли ЦНС (как правило, головного мозга) развиваются из занесенных в головной мозг током крови клеток, отделившихся от опухоли, расположенной за пределами ЦНС (например, рака легкого или молочной железы). Также структуры ЦНС (чаще спинной мозг) могут быть поражены опухолями, растущими из соседних органов и тканей (позвоночника и черепа, мягких тканей и др.).

2. Какие бывают формы опухолей ЦНС

Опухоли ЦНС – собирательное понятие и включают обширную группу доброкачественных и злокачественных новообразований, различающихся по своему клиническому течению, прогнозу и методам лечения.

Из злокачественных опухолей наиболее часто встречаются глиобластома (опухоль из нейроглии – сложного комплекса вспомогательных клеток нервной системы, которые окружают нейроны и выполняют важные функции при развитии и поддержании структуры ЦНС) и метастатические опухоли.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются менингиомы (опухоли из оболочек головного и спинного мозга), шванномы (синонимы – неврилеммомы, невриномы) (опухоли из оболочек нервов).

3. Некоторые эпидемиологические данные (статистика) по опухолям ЦНС

Первичные злокачественные опухоли ЦНС в структуре всей онкологической заболеваемости составляют около 1,5 %. У детей опухоли ЦНС встречаются значительно чаще (≈ в 20 %) и уступают только лейкозам. В абсолютных значениях заболеваемость увеличивается с возрастом.

Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, белые – чаще, чем представители других рас. На одну опухоль спинного мозга приходится свыше 10 опухолей головного мозга. Метастатические опухоли ЦНС (преимущественно головного мозга) развиваются у 10-30 % пациентов со злокачественными опухолями других органов и тканей. Предполагается, что они встречаются даже чаще, чем первичные опухоли ЦНС.

Наиболее часто в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, меланома кожи, рак почки и колоректальный рак.

4. Группы риска и факторы, предрасполагающие к развитию опухолей ЦНС

Абсолютное большинство (более 95 %) первичных опухолей ЦНС возникает без видимых причин.

К факторам риска развития заболевания относятся облучение и отягощенная наследственность (нейрофиброматоз I-го и II-го типов и др.). Влияние мобильной связи на возникновение опухолей ЦНС в настоящее время НЕ ДОКАЗАНО, но контроль за воздействием этого фактора продолжается.

5. Клинические проявления развитию опухолей ЦНС

Опухоли ЦНС проявляются головной болью, психическими нарушениями, судорожными приступами или их бессудорожными эквивалентами, нарушением функции черепных нервов (обоняния, зрения, слуха и др.

), нарушением функции рук иили ног, нарушением чувствительности (при опухолях головного мозга), а также болями в спине, руках и ногах, нарушением чувствительности и движений в руках иили ногах, нарушением мочеиспускания и дефекации (при опухолях спинного мозга).

Опухоли в области гипофиза могут также вызывать различные эндокринные нарушения. Эти симптомы характерны не только для опухолей ЦНС и возникают также (и со значительно большей частотой) при других заболеваниях и травмах ЦНС.

Течение заболевания при опухолях ЦНС

Течение заболевания при опухолях ЦНС мягких тканей зависит от ее степени злокачественности и расположения в пределах ЦНС. При расположении в функционально важных зонах ЦНС даже доброкачественные опухоли могут представлять серьезную угрозу жизни и здоровью пациента.

Злокачественные опухоли принято делить на высокозлокачественные (низкодифференцированные) и низкозлокачественные (высокодифференцированные).

• Высокозлокачественные опухоли характеризуются быстрым ростом и плохим прогнозом вследствие резистентности (устойчивости) к любым видам лечения (хирургии, лучевой терапии, химиотерапии).
• Низкозлокачественные и доброкачественные опухоли растут медленно и прогноз при них благоприятнее. Особенностью опухолей ЦНС является то, что они крайне редко метастазируют за пределы ЦНС.

6. Как выявляются опухоли ЦНС

Диагностика саркомы проводится путем осмотра невролога, применения средств современной медицинской визуализации (рентгеновская компьютерная иили магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастным усилением). Необходимость других дополнительных методов обследования определяется индивидуально.

Профилактика и раннее выявление опухолей ЦНС

Специфической профилактики опухолей ЦНС нет, так как современной медицинской науке не известны факторы их вызывающие.

Диагностика опухолей ЦНС

1. Методы обследования перед назначением лечения

Золотым стандартом диагностики опухолей ЦНС является выполнение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастным усилением.

При отсутствии данного оборудования в определенных случаях допустимо проведение рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением.

Последняя также проводится при наличии противопоказаний для проведения магнитно-резонансной томографии (наличие у пациента ферромагнитных инородных тел или имплантатов, кардиостимулятора и др.).

Эти же исследования могут повторяться, если до операции проводится химиотерапии или лучевая терапия (с целью оценки их эффективности).

В сложных диагностических случаях, а также при нехарактерном клиническом течении с целью уточнения диагноза может потребоваться биопсия патологического образования ЦНС.

Вид опухоли и степень ее злокачественности устанавливаются на основании данных морфологического исследования фрагмента опухоли, полученного путем биопсии.

Для уточнения распространенности опухоли при подозрении на метастатическое поражение ЦНС и выработки оптимальной тактики лечения проводится рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза. другие необходимые исследования.

2. Стадирование опухолей ЦНС

В отличие от большинства других злокачественных новообразований, опухоли ЦНС не классифицируются по стадиям. Они подразделяются по степени злокачественности, при этом, также в отличие от большинства других злокачественных опухолей, в эту классификацию включаются также доброкачественные новообразования ЦНС.

Степень злокачественности

1. I степень Доброкачественные опухоли (медленно растущие опухоли, которые могут быть излечены только при помощи хирургии);
2. II степень Опухоли промежуточной, неопределенной и низкой степени злокачественности (медленно растущие опухоли, которые, однако, склонны к рецидивированию после проведенного лечения вследствие своего инфильтративного характера роста (прорастания в нормальные ткани);
3. способны трансформироваться в высокозлокачественные опухоли;
4. III степень Высокозлокачественные опухоли, требующие проведения лучевой терапии иили химиотерапии;
5. IV степень Высокозлокачественные опухоли, быстро растущие, несмотря на проводимое лечение.

Лечение опухолей ЦНС

1. Методы лечения опухолей ЦНС

Выбор метода лечения опухоли ЦНС зависит от ее степени злокачественности, распространенности и локализации.

Хирургическое лечение

Как правило, лечение опухолей ЦНС начинается с хирургического компонента. Его целью является максимально возможное удаление опухоли. При этом хирург пытается нанести наименьшую возможную травму здоровой ткани мозга. Качество жизни пациента при этом является приоритетом.

Кроме того операция позволяет получить образцы ткани опухоли для установления точного морфологического диагноза. Это важно для выбора в дальнейшем методов лучевой терапии и химиотерапии. В тех случаях, когда опухоль полностью удалить невозможно (как правило, при расположении в функционально важных зонах ЦНС), проводится ее частичное удаление.

В некоторых ситуациях возможно только проведение биопсии опухоли.

Лучевое лечение

При лечении высокозлокачественных опухолей ЦНС после выполнения хирургического компонента выполняется контрольное исследование (рентгеновская компьютерная иили магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастным усилением).

Далее, в зависимости от морфологического строения опухоли, проводится облучение ложа опухоли (остаточной опухоли) с прилегающими к нему отделами мозга, всего головного мозга или же и головного, и спинного мозга одновременно.  Начало проведения лучевой терапии не позднее 8 недель после операции.

При лечении опухолей ЦНС низкой степени злокачественности лучевая терапия проводится при невозможности полного удаления опухоли. При лечении доброкачественных опухолей ЦНС лучевая терапия также проводится при невозможности выполнения хирургического лечения.

В последние годы в арсенале лучевой терапии появился особый метод лучевого лечения опухолей ЦНС малых размеров – стереотаксическая радиохирургия радиотерапия.

Суть метода заключается в высокоточном подведении к опухоли больших доз излучения в короткие сроки. При этом удается воздействовать на опухоли, которые ранее считались нечувствительными к облучению.

Химиотерапия

Химиотерапияприменяется при лечении высокозлокачественных опухолей ЦНС, в том числе (при глиальных опухолях высокой степени злокачественности) на фоне лучевой терапии. При глиальных опухолях низкой степени злокачественности химиотерапия применяется опционально, при невозможности проведения хирургии и лучевой терапии.

Как правило, химиотерапия дополняет хирургический и лучевой методы лечения, однако, при некоторых редко встречающихся опухолях ЦНС, таких как лимфомы или герминоклеточные опухоли, она является основным методом лечения.

2. Наблюдение и обследование после проведенного лечения

Диспансерное наблюдение за пациентами с опухолями ЦНС низкой (I-II) степени злокачественности осуществляется после окончания лечения в течение первого года – 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год.

При опухолях высокой (III-IV) степени злокачественности МРТ обследование проводится 1 раз в 3 месяца в 1-й год, в дальнейшем – каждые 4-6 месяцев. При возникновении тревожащих пациента симптомов следует немедленно (не дожидаясь контрольных сроков) обратиться за медицинской помощью.

При глиобластоме первый контрольный осмотр выполняется через 1 мес. после завершения лучевой терапии (МРТ-исследование). Для дифференциальной диагностики радионекроза и продолженного роста опухоли после комбинированного лечения может быть целесообразна МР-спектроскопия.

Инструментальное обследование включает:

1. магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастным усилением;
2. при метастатическом поражении ЦНС – консультацию профильного врача-онколога с выполнением необходимых обследований согласно его рекомендациям;
3. другие исследования (по показаниям).

При возникновении рецидива высокозлокачественной опухоли решение о тактике лечения принимается консилиумом в составе нейрохирурга, радиационного онколога и химиотерапевта.

При рецидивах низко злокачественных опухолей, в первую очередь, рассматривается вопрос о возможности хирургического лечения.

Источник: https://omr.by/lechenie-opukholej/opukholi-tsentralnoj-nervnoj-sistemy/opukholi-tsentralnoj-nervnoj-sistemy

Опухоли зрительного нерва

Первичные опухоли зрительного нерва, несмотря на их доброкачественность, неизбежно прорастают в полость черепа и являются причиной не только слепоты, но и гибели больного.

Нейрогенные опухоли являются производными единого зародышевого пласта нейрозктодермы и по сводным статистическим данным составляют 20-30% новообразований орбиты.

• Опухоли зрительного нерва представлены двумя группами: менингиомами и глиомами.
• Опухоли периферических нервов в зависимости от источника развития подразделяются на невриномы (шванномы) и нейрофибромы (плексиформную, диффузную и локализованную).

Первичные опухоли зрительного нерва как правило, наблюдаются у больных детского и юношеского возраста и встречаются редко. Среди первичных опухолей зрительного нерва по частоте глиомы занимают первое место и составляют 80%, менингиомы 17% и нейрофибромы 3 %.

Менингиома

Первоначальное понятие о менингиоме ввел Th. Leber в 1877 г. На протяжении последних 100 лет название этой опухоли менялось. Кушинг, полагая, что опухоль развивается из твердой оболочки головного мозга, в 1922 г.

предложил называть ее менинготелиомой или арахноидальной мезотелиомой, а в 1962 г. Л.И.Смирнов пришел к мнению, что источником роста этой опухоли являются арахноидальные ворсинки, расположенные между твердой и паутинной оболочками.

Это позволило ему предложить термин “арахноидэндотелиома”. Однако в 70-х годах XX в. вновь утвердился термин “менингиома”.

Среди всех менингиом ЦНС менингиома зрительного нерва составляет 1-2 %. Опухоль развивается в возрасте 20-60 лет, чаще у женщин; описаны менингиомы у детей, которые протекают с более агрессивным ростом. Быстрый рост опухоли наблюдается и во время беременности. Как правило, опухоль односторонняя, однако описаны случаи билатерального развития менингиомы зрительного нерва.

Клиника. Менингиома может расти вдоль ствола зрительного нерва на всем его протяжении или иметь эксцентричный рост с прорастанием оболочек нерва. Направление роста менингиомы в орбите определяет клинические симптомы и последовательность их развития.

У подавляющего числа больных при менингиоме, имеющей инфильтративный характер роста, в ранней стадии наиболее типичны боли в пораженной орбите и одноименной половине головы.

Опухоль прорастает твердую оболочку головного мозга и инфильтрирует окружающие ткани, что сопровождается ограничением функций экстраокулярных мышц. Когда опухоль достигает значительных размеров, появляется отек век, экзофтальм сочетается с красным хемозом бульбарной конъюнктивы.

Он может быть осевым или со смещением, величина его колеблется от 6 до 14 мм. На глазном дне – резко выраженный застойный диск зрительного нерва. 

При особенно быстром увеличении опухоли на диске и вокруг него могут быть кровоизлияния в виде мазков в 1/3 случаев у таких больных формируются оптикоцилиарные шунты, которые представляют собой ретинохориоидальные коллатерали на диске зрительного нерва, длительно находящемся в состоянии застоя.

Появление резко расширенных, синюшного цвета вен на застойном диске указывает на распространение опухоли непосредственно до заднего полюса глаза. Ухудшение зрения вначале может быть интермитгирующим, а затем оно прогрессивно снижается.

Однако на протяжении некоторого времени острота зрения может сохраняться на достаточно высоком уровне.

 Наблюдения за больными с подобным характером роста опухоли показали, что хотя острота зрения у них и сохранена, надежды на локальное удаление опухоли нет, так как, прорастая оболочки нерва, менингиома формирует опухолевые узлы в экстраокулярных мышцах, орбитальной клетчатке.

При эксцентричном росте опухоли вначале поле зрения остается интактным или наблюдаются асимметричные участки выпадения соответственно зоне опухолевого узла.

При менингиоме, растущей концентрично стволу зрительного нерва и внедряющейся в его ткань, развивается равномерное сужение поле зрения, рано ухудшается центральное зрение (за 2-4 года до возникновения экзофтальма). Экзофтальм появляется через несколько месяцев и даже через 2-3 года, он всегда осевой, величина его не превышает 6-7 мм.

Функции экстраокулярных мышц сохранены в полном объеме. На глазном дне, как правило, развивается первичная атрофия зрительного нерва. Увеличение диаметра зрительного нерва сопровождается увеличением размеров костного канала его.

Диагностировать менингиому у таких больных трудно, так как даже на компьютерных томограммах зрительный нерв не всегда настолько увеличен, чтобы предположить его опухолевое поражение. Особенно трудна для диагностики менингиома зрительного канала, растущая в орбиту, встречающаяся у 5 % больных с менингиомой зрительного нерва.

Морфогенез. Опухоль развивается из арахноидальных ворсинок, расположенных между твердой и паутинной оболочками. Зрительный нерв, пораженный опухолью, увеличивается в диаметре в 4-6 раз, может достигать в поперечнике до 50 мм.

Макроскопически опухоль имеет серовато-розовый цвет, ствол зрительного нерва обычно хорошо дифференцируется.

При прорастании опухоли из межвлагалищного пространства через твердую оболочку появляется последовательная инфильтрация орбитальных тканей и дифференцировать зрительный нерв на всем протяжении в подобных случаях не представляется возможным.

Дифференциальный диагноз. Менингиому зрительного нерва необходимо дифференцировать от любой другой периневрально расположенной опухоли при ее эксцентричном росте.

При значительной инфильтрации ретробульбарных тканей – от любого патологического процесса, имеющего диффузный характер распространения, и в первую очередь от злокачественной опухоли; при осевом распространении – от глиом зрительного нерва.

Глиома

Глиома представляет собой интрадуральное образование, опухоль представлена тремя типами клеток: астроцитами, олигодендроцитами и макроглией, по клеточной структуре глиомы подразделяются на астроцитому, которую называют ювенильной, так как она развивается у детей, и олигодендроглиому, чаще поражающую взрослых. Первая составляет 2/3 всех глиом орбитального отрезка зрительного нерва.  

Davis выделяет 5 стадий роста глиомы

• Генерализованная гиперплазия астроцитов и олигодендроцитов в стволе ЗН без нарушения его общей структуры, оболочки целостны.
• Нарастание пролиферации глии, в процесс вовлекаются оболочки, но целостность их не нарушена, гиперплазия клеток паутинной оболочки.
• Проникновение опухолевых клеток в межвлагалищное пространство ЗН с образованием в нём массы глиальных и арахноидальных клеток.
• Разрушение отдельных участков оболочек ЗН из-за замещения опухолевой тканью.
• Структура нерва полностью утрачена, перегородки, оболочки и волокна нерва полностью разрушены.

А.Ф. Бровкина считает, что в отличии от менингиомы глиома никогда не прорастает твердую мозговую оболочку, однако по стволу ЗН она может распространяться в полость черепа, достигая хиазмы.

Глиома характеризуется образованием в орбите узла опухоли различной формы: округлой, веретенообразной, грушевидной, колбасовидной, с выраженным эксцентричным ростом по отношению к продольной оси нерва, может быть в виде “бус” или “песочных часов”. Размеры опухоли в орбите различны – от 1,5 на 2 см до 4,5 на 5 см. Узел опухоли покрыт толстой гладкой капсулой, имеет белесоватую или багрово-синюшную окраску. Опухоль при пальпации плотная, иногда с частичным кистозным перерождением.

Глиома иногда оставляет участок макроскопически нормального нерва у глазного яблока – “шейку”, чаще опухоль широким основанием, равным 2-4 диаметрам зрительного нерва, подходит вплотную к заднему полюсу глазного яблока.

Гистологическое исследование удаленных опухолей показывает, что они различны по характеру роста в отношении к зрительному нерву и его оболочкам, чаще отмечается интраневральный характер роста, реже – экстраинтраневральный.

• При интраневральном характере роста нерв диффузно инфильтрирован опухолевыми клетками, оболочки оттеснены к периферии, опухоль не прорастает в твердую оболочку “опухоль в капсуле”. Мягкие оболочки разрыхлены за счет разрастания соединительной ткани, проращены опухолевыми клетками. Зрительные функции сохраняются долгое время, так как не все зрительные волокна поражаются, часть их оттесняется к периферии опухолевыми клетками и продолжает функционировать.
• При экстраинтраневральном характере роста опухоль состоит как бы из двух частей – экстраневральная часть опухоли расположена между мягкой и твердой оболочками и спаяна с ними, в интраневральной части опухоли: зрительные волокна замещены опухолевой тканью. Давление экстраневральной части опухоли приводит к более быстрой гибели волокон. зрительные функции снижаются быстро, развивается восходящая и нисходящая атрофия ЗН.

Клиническая картина глиомы ЗН зависит от преимущественной локализации опухоли, что чаще совпадает с исходным ростом ее.

Выделяют две клинические группы – глиомы ЗН с внутричерепным распространением и глиомы хиазмы. Первичная локализация опухоли в орбитальной части ЗН самая частая.

Первым клиническим признаком опухоли является быстрое снижение зрения почти до слепоты, у маленьких детей присоединяется косоглазие, может быть нистагм.

Экзофтальм появляется позднее, он может быть осевым и со смещением глазного яблока. Обычно глазное яблоко выпячивается вперед и подвижность глаза не страдает, в дальнейшем, по мере роста опухоли, возникает смещение глаза в сторону и ограничение его подвижности.

Нарушение подвижности глазного яблока вызвано воздействием опухоли на глазодвигательные мышцы (давление, растяжение). Чем ближе к вершине орбиты расположена опухоль, тем раньше и в большей степени нарушена подвижность глазного яблока.

Репозиция глазного яблока затруднена, при большой степени экзофтальма удается пальпировать опухоль за глазом.

Могут отмечаться офтальмологические признаки затруднения венозного оттока из орбиты – отек век, расширение и инъекция эписклеральных сосудов, понижение прозрачности гайморовой пазухи и решетчатой кости.

При больших размерах опухоли от давления ее на чувствительные окончания тройничного нерва в орбите и цилиарные нервы могут возникать резкие боли в глазном яблоке, снижение чувствительности роговицы, трофические изменения в ней.

При сдавлении глазного яблока опухолью в переднее-заднем направлении развивается гиперметропическая рефракция. Описаны случаи повышения ВГД.

Изменения на глазном дне не представляют ничего характерного, они зависят от размеров, расположения, давности существования опухоли. На глазном дне одинаково часто определяется как застойный диск, так и атрофия ЗН. Вначале обычно превалируют явления застоя, затем постепенно развивается его атрофия.

При застое в диске ЗН появляется извитость ретинальных сосудов, в результате недостаточности кровообращения развиваются оптико-цилиарные шунты.

При росте опухоли у глазного яблока особенно выражен отек ДЗН, вены расширены, извиты, кровоизлияния у диска за счет развивающийся непроходимости центральной вены сетчатки.

Патогномоничным признаком глиомы ЗН считается расширение кольца его костного канала, однако отсутствие его расширения не является признаком ограничения опухоли орбитальной порцией ЗН. Широкое кольцо может быть обусловлено и механическим давлением большой опухоли, достигающей вершины орбиты.

Распознать прорастание глиомы в диск ЗН трудно, т.к. наиболее часто на стороне опухоли развивается застойный диск ЗН. О. Н.Соколова считает, что распространение опухоли на диск проявляется неравномерностью выстояния диска на различных участках его.

Офтальмоскопическими симптомами распространения опухоли на диск ЗН являются – задержка сокращения застойного диска ЗН, появление свежих кровоизлияний на диске и периферии сетчатки, по мере уменьшения отека диска на нем становятся видны белесоватые ,плотные проминирующие массы и новообразованные сосуды.

Признаками внутричерепного распространения глиом ЗН являются – расширение канала ЗН, офтальмологические нарушения со стороны другого глаза, свидетельсвующие о поражении хиазмы и противоположного ЗН, а также появление неврологических симптомов. Однако выявление этих симптомов указывает на большое распространение опухоли, начальные стадии внутричерепного распространения опухоли протекают бессимптомно.

Методы диагностики 

Диагноз менингиомы устанавливают на основании анализа последовательности появления клинических симптомов, данных ультразвукового сканирования, позволяющего определить увеличенный зрительный канал.

Наиболее информативна КТ, при которой всегда четко дифференцируется увеличенный орбитальный отрезок зрительного нерва, хорошо видна граница его распространения. Более сложна томографическая картина при инфильтративном характере роста, особенно с асимметричным положением узла опухоли. В подобных случаях возможен ошибочный диагноз периневральной опухоли.

Необходимо подчеркнуть, что КТ при опухолях зрительного нерва имеет весомые преимущества перед МРТ. В особо затруднительных случаях помощь в установлении диагноза оказывает ТИАБ.

Патогномоничным признаком глиомы зрительного нерва долгие годы считали расширение кольца его костного канала, выявляемого при рентгенологическом исследовании.

КТ позволяет не только визуально наблюдать веретенообразно или цилиндрически увеличенный зрительный нерв в орбите, но и судить о его распространении по зрительному каналу в полость черепа.

Ультразвуковое сканирование недостаточно информативно, так как представляет изображение только проксимальной и средней трети зрительного нерва. МРТ более информативно при интракраниальном распространении опухоли.

Стандартный список исследований, для точной постановки диагноза

• Визометрия,
• Периметрия
• Офтальмоскопия глазного дна
• Ультразвуковое исследование орбиты
• Рентгенография орбиты и головного мозга с прицелом на зрительные каналы по Rese
• МРТ головного мозга и орбиты
• КТ головного мозга и орбиты
• Тонкоигольная аспирационная биопсия, под контролем компъютерной томографии
• Контрастирование вен глазного яблока
• Пневмоцистернография хиазмальных цистерн основания мозга
• Исследование опухоли во время хирургического вмешательства
• Морфологическое исследование

Лечение

Лечение менингиом хирургическое в пределах здоровых тканей эффективно в случаях ограничения опухоли оболочками зрительного нерва, когда на компьютерных томограммах видны участки непораженного зрительного нерва в дистальном отделе.

С конца 80-х годов XX в. используют лучевую терапию на область пораженной орбиты с суммарной дозой не менее 50 Гр. Замедляется прогрессирование процесса, острота зрения на протяжении 5-6 лет остается неизменной.

Прогноз для зрения неблагоприятный. При росте опухоли вдоль ствола зрительного нерва имеется угроза распространения ее в полость черепа и поражения зрительного перекреста. Прогноз для жизни благоприятный при ограничении опухоли полостью орбиты.

С учетом крайне медленного роста глиомы зрительного нерва выбор метода лечения должен быть строго индивидуальным. При сохранении зрения и возможности наблюдения за больным альтернативой длительного наблюдения может быть лучевая терапия, после проведения которой отмечается стабилизация опухолевого роста, а у 75 % больных зрение даже улучшается.

Лучевая терапия показана и в случаях невозможности радикального хирургического лечения или отказе больного или его родственников от операции.

Хирургическое лечение показано при ограничении опухоли орбитальным отрезком зрительного нерва в случаях резкого или быстропрогрессирующего снижения зрения. Вопрос сохранения глаза решается до операции.

Если опухоль прорастает до склерального кольца, что хорошо видно на компьютерных томограммах, пораженный зрительный нерв подлежит удалению вместе с глазом, и об этом следует обязательно предупредить родителей ребенка.

В случае распространения опухоли в зрительный канал или в полость черепа о возможности хирургического вмешательства решает нейрохирург. При злокачественном варианте глиомы лечение бесперспективно.

Прогноз для зрения всегда плохой. Прогноз для жизни зависит от распространения опухоли в полость черепа. При заинтересованности зрительного перекреста смертность достигает 20 %.

При распространении в гипоталамус и III желудочек смертность увеличивается до 55 %. Особенно ухудшается прогноз при возникновении злокачественного варианта глиомы – глиобластомы.

Продолжительность жизни с момента появления первых симптомов не превышает 6-9 мес.

Источник: https://eyesfor.me/home/oncology/tumors-optic-nerve.html

Трансформация нейрофибромы I ветви тройничного нерва в злокачественную опухоль оболочек периферических нервов (MPNST)

Злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (malignant peripheral nerve sheath tumor – MPNST) являются редкой патологией.

В англоязычной литературе нами выявлено 18 случаев MPNST тройничного нерва и лишь одно сообщение о злокачественном перерождении шванномы тройничного нерва в MPNST.

Мы приводим случай злокачественной трансформации нейрофибромы I ветви в злокачественную опухоль оболочек периферических нервов. 

Введение

Согласно действующей гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2003 г) и классификации опухолей ЦНС ВОЗ (2007 г) [10], доброкачественные опухоли оболочек периферических нервов включают шванному, нейрофиброму и периневрому. Эти опухоли считаются редкой патологией.

Так, доброкачественные шванномы тройничного нерва, преимущественно описанные в нейрохирургической литературе, составляют 0,2-0,4%  от всех интракраниальных опухолей [12].  Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов встречаются еще реже: описано 18 случаев с первично злокачественными шванномами тройничного нерва и единственное наблюдение со злокачественным перерождением [2,3].

Мы приводим случай со злокачественной трансформацией нейрофибромы I ветви тройничного нерва в MPNST.

Пациентка К., 65 лет. Из анамнеза известно, что в 1988 г. отметила снижение зрения слева, двоение предметов перед глазами. Обследована в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, выявлено снижение остроты зрения на левый глаз до 0,7; при КТ выявлена опухоль левой орбиты, произведено оперативное вмешательство – удаление опухоли. Гистологический диагноз (сентябрь 1988 г.

): «нехромафинная параганглиома». После операции зрение восстановилось, глазодвигательные расстройства регрессировали полностью. Около 5 лет больная наблюдалась в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, состояние оставалось стабильным, рентгенологически признаков рецидива не определялось.  В 1990 г.

пациентке проведено комбинированное лечение (хирургическое удаление опухоли с последующей радиотерапией) опухоли кожи (базалиомы) в области fossa canina слева. В 2005 г., спустя 17 лет с момента начала заболевания, стало вновь снижаться зрение на левый глаз, и пациентка впервые обратилась в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

При обследовании выявлены зрительные расстройства: OS – светоощущение; грубый парез III нерва слева (птоз, глазодвигательные нарушения). При КТ – рецидив опухоли левой орбиты. Произведено повторное удаление опухоли, которая располагалась в верхушке орбиты и распространялась на верхнюю глазничную щель и зрительный канал. Гистологический диагноз (04.08.

2005): нейрофиброма. После операции: репозиция глазного яблока при сохраняющемся птозе и частичном регрессе глазодвигательных расстройств. В августе 2008 г. вновь госпитализирована в ИНХ в связи с прогрессированием заболевания, развитием клиники объемного поражения левой орбиты в виде экзофтальма 5 мм и нарастания зрительных расстройств до амавроза.

Рентгенологически определялась опухоль в области верхушки левой орбиты.  Произведено удаление опухоли. На операции в области верхушки глазницы под надкостницей определялась светло-желтого цвета, плотной консистенции опухоль. Опухоль не инфильтрировала окружающие структуры и была удалена узлом.

При контрольной КТ с контрастным усилением остатков опухоли не выялено. Гистологический диагноз: нейрофиброма. Ki-67 – 5% (Рис. 1). После операции экзофтальм регрессировал, наросли глазодвигательные нарушения.

Очередной рецидив заболевания отмечен в начале 2010 г. Ухудшение клинически проявлялось экзофтальмом, отеком век, гиперемией конъюнктивы. При КТ с контрастным усилением верифицирован рецидив опухоли медиальных отделов глазницы.  В апреле 2010 г. госпитализирована в ИНХ для хирургического лечения. Произведено удаление опухоли: разрез мягких тканей по старому рубцу.

Отслоена рубцово-изменённая височная мышца. Скелетированы края послеоперационного дефекта латеральной стенки глазницы. Ткани глазницы уплотнены, рубцово- изменены. Подход к мышечной воронке глазницы путем рассечения рубцовой ткани между латеральной и верхней прямыми мышцами.

Выявлена плотная, кровоточивая, бугристая опухоль серого цвета, заполняющая и растягивающая мышечную воронку глазницы, смещающая глазное яблоко кпереди и медиально. Опухоль связана с прилежащими мышцами, орбитальной клетчаткой. Произведено отделение опухоли от глазного яблока и прилежащих отделов зрительного нерва.

  Кзади опухоль распространялась в верхнюю глазничную щель и зрительный канал. Произведен гемостаз. В ложе оставлен ирригатор, выведенный через контрапертуру на коже головы. Швы на мягкие ткани.

Гистологическое заключение: нейрофиброма со злокачественной трансформацией в злокачественную опухоль оболочек периферических нервов (MPNST). Ki-67 10% (Рис. 2).  При контрольной КТ данных за остатки опухоли выявлено не было. Клинически после операции отмечался регресс экзофтальма; сохранились офтальмоплегия, амавроз, птоз. По месту жительства в июле 2010 г.

проведена радиотерапия в СОД 63 Гр.  С осени 2012 г. вновь стал нарастать экзофтальм слева, появились боли в левой глазнице. При контрольной  КТ головного мозга (ноябрь 2011г) определяется рецидив опухоли в левой глазнице. Помимо этого развился левосторонний кератоувеит с угрозой перфорации глазного яблока.

При УЗИ выявлено образование в орбите, вплотную подходящее к заднему полюсу глаза. В феврале 2012 г. госпитализирована в ИНХ для хирургического лечения.  Учитывает наличие амавроза, офтальмоплегии, трофических расстройств, а также высокий риск перфорации глазного яблока, было принято решение об удалении опухоли вместе с глазным яблоком. 14.02.2012 г. произведена операция.

При контрольной КТ головного мозга и глазницы данных за остатки опухоли не выявлено.

Гистологическое заключение –  злокачественная опухоль периферических нервов (MPNST). Ki-67 – 30% (Рис. 3). Проведена ЛТ в СОД 66 Гр. На момент написания статьи клинико-рентгенологических признаков рецидива нет.

Обсуждение

Известно, что доброкачественные шванномы, нейрофибромы, периневромы происходят из различных тканевых компонентов, в соответствии с их названием. Шванномы состоят из шванновских клеток, нейрофибромы – представляют собой смесь шванновских клеток и фибробластов, а периневромы – происходят из периневрия [6].

Опухоли из оболочек периферических нервов чаще всего встречаются в области конечностей (73,8%).  Далее по частоте встречаемости следуют: область головы и шеи, туловище, еще реже – толстая кишка, и другие локализации [7]. Несмотря на сравнительно частое обнаружение митозов (до 24 % случаев), опухоли из оболочек периферических нервов, малигнизируются крайне редко [7].

Следует отметить, что злокачественный аналог у всех опухолей общий – MPNST [4,10].

Злокачественные шванномы могут встречаться при нейрофиброматозе I типа (НФ I).

Однако корреляции между злокачественными опухолями оболочек тройничного нерва и  нейрофиброматозом в опубликованных исследованиях выявлено не было: только у одного пациента с MPNST из восемнадцати был выявлен НФ I [2,12].

По мнению некоторых авторов эти опухоли могут возникать после радиотерапии на соответствующую область в сроки от 4 до 41 года [3]. В нашем случае появлению нейрофибромы (на тот момент доброкачественной) предшествовало лучевое лечение, проведенное за 17 лет до манифестации опухолевого процесса.

Как правило, основными клиническими проявлениями опухолей тройничного нерва являются онемение, парестезии, боли в зоне иннервации, выпадение корнеального рефлекса и слабость жевательной мускулатуры.

При локализации опухоли в кавернозном синусе появляется симптоматика со стороны III, IV и VI нервов в виде глазодвигательных нарушений, а при распространении в препонтинную цистерну может появиться недостаточность VII, VIII и IX нервов.

По данным западной литературы, среднее время от появления симптомов заболевания до постановки диагноза составляет 2,8 мес. [2]. Следует отметить, что в 78% злокачественные шванномы тройничного нерва развивались у мужчин, средний возраст больных – 47 лет (Табл. 1) [2].

Даже самые современные методы нейровизуализации не позволяют четко дифференцировать злокачественную шванному тройничного нерва от доброкачественной. Диагноз можно заподозрить в случае быстрого роста опухоли и более ранней эрозии отверстий основания черепа, что может быть видно по соотношению размеров дефекта основания и шванномы [12].

Гистологическая верификация MPNST при использовании современных методов диагностики не представляет особых сложностей.

  Каждый гистологический компонент доброкачественной опухоли периферических нервов, как «основных» единиц ВОЗ, так и состоящих из более, чем одного компонента можно объективно идентифицировать с помощью иммуногистохимии  (ИГХ) и электронной микроскопии.

При ИГХ –  S100-протеин выявляет шванновские клетки, виментин – фибробласты, а эпителиальный мембранный антиген (EMA) – периневральные клетки [6,7]. 

Учитывая редкость злокачественных шванном тройничного нерва, на настоящий момент не выработано единой тактики ведения таких пациентов.

Однако большинство авторов являются сторонниками комбинированного лечения: сочетания радикального хирургического удаления и последующей радиотерапией [2,9,12].

В случае нерадикальной операции при инфильтративном росте опухоли   радиологическое лечение становится особенно актуальным.

Химиотерапия применялась только у одного пациента после оперативного лечения и радиотерапии. [9]. Метастазирование данных опухолей чаще происходит по периневральным пространствам дистальнее и проксимальнее  опухоли.

Также возможно метастазирование гематогенным путем в легкие  и кости, что наблюдается в 33 % случаях [1,8,12]. В нашем наблюдении ближайших и отдаленных метастазов не было. Около 50 % злокачественных шванном рецидивируют [1].

5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, составляет от 37,6 % [11] до 65,7% [5]. В приводимом нами наблюдении периоды рецидивирования составили 3, 2 и 2 года.

Заключение

В доступной англоязычной литературе мы не нашли сообщений о злокачественной трансформации нейрофибромы тройничного нерва в MPNST, описан лишь единственный случай злокачественного перерождения шванномы тройничного нерва.

В представленном наблюдении обращает внимание, что возникновению опухоли предшествовало лучевое лечение по поводу  другого заболевания. Зона облучения соответствовала топографии опухоли, сроки возникновения – срокам возникновения радиоиндуцированных  опухолей.

Остаются неясными причины малигнизации доброкачественной нейрофибромы и быстрые темпы развития этого процесса.

Возможно, детальное описание этого клинического случая попадет в «копилку» редчайших наблюдений злокачественной трансформации опухолей периферических нервов и в дальнейшем некоторые выявленные особенности, в частности –  быстрое рецидивирование  нейрофибромы, станут настораживать нейрохирургов и расширят показания к проведению адъювантных методов лечения. 

Список использованной литературы:

1. Bailet J.W., Abemayor E., Andrews J.C., Rowland J.P., Fu Y.S., Dawson D.E. Malignant nerve sheath tumors of the head and neck: a combined experience from two university hospitals. Laryngoscope 1991;101: 1044-1049. 2. Bowers C.A., Taussky P., Duhon B., Chin S., Couldwell W.T.

Malignant peripheral nerve sheath tumor of the trigeminal nerve: case report and literature review. Br J Neurosurg 2011; 25(6): 750-753 3. Chibbaro S, Herman P, Povlika M, George B. Malignant trigeminal schwannoma extending into the anterior skull base. Acta Neurochir (Wien) 2008;150(6):599–604. 4. Daimaru Y., Hashirnoto H., Enjoji M.

Malignant peripheral nerve sheath tumors (malignant schwannomas). Am J Surg Pathol 1985;9:434-44.  5. Dewan S.K., Bihani V.K., Mehta P.A. Malignant schwannoma: a clinicopathological study. Cancer 1973;31:184-190. 6. Feany M.B., Anthony D.C., Fletcher C.D. Nerve sheath tumours with hybrid features of neurofibroma and schwannoma: A conceptual challenge.

Histopathology 1998;32:405-10.  7. Hornick J.L., Bundock E.A., Fletcher CD. Hybrid schwannoma/perineurioma: Clinicopathologic analysis of 42 distinctive benign nerve sheath tumors. Am J Surg Pathol 2009;33:1554-61.  8. Karmody C.S. Malignant schwannoma of the trigeminal nerve. Otolaringol Head Neck Surg 1979;87:594-598. 9. Macnally S.P., Rutherford S.A., Ramsden R.T.

, Evans D.G., King A.T. Trigeminal schwannomas. Br J Nurosurg 2008;22(6): 729-38. 10. Scheithauer B.W., Louis D.N., Hunter S., Woodruff J., Antonescu C.R. Neurofibroma. In: Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K., editors. WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2007. p. 156-7.  11.

Sordillo P.P., Helson L., Hajdu S.I., et al. Malignant schwannoma: clinical characteristics, survival and response to the therapy. Cancer 1981;47:2503-2509.

12. Stone J.A., Cooper H., Castillo M., Mukherji S.K. Malignant schwannoma of the trigeminal nerve. Am J Neuroradiol 2001;22: 505-507.

Статья добавлена 6 мая 2014 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/164