Синовиома: фото и описание

Синовиома « Цитологическая диагностика опухолей

     Синовиома — опухоль, развивающаяся из элементов синовиальной оболочки, сухожилий и сухожильных влагалищ.

     В настоящее время синовиальная оболочка рассматривается как производное соединительной ткани, а кроющие клетки синовиальной оболочки как специализированные соединительнотканные клетки. Они уплощены, эллипсоидной формы, с многочисленными цитоплазматическими отростками. Ядра клеток крупные, светлые с мелкозернистым распределением хроматина.

     Доброкачественные синовиомы. Среди этих опухолей наиболее часто встречаются гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ или сухожилий.

Они состоят в основном из округлых, вытянутых и полиэдрических клеток, располагающихся тяжами или в виде альвеол. Клеточные тяжи и альвеолы разделены пучками коллагеновых волокон.

Кроме того, постоянно имеются беспорядочно расположенные гигантские многоядерные клетки.

    Клеточный состав пунктата при доброкачественных синовиомах, как правило, скудный и характеризуется тремя видами клеток.

     Клетки типа фибробластов в препаратах расположены раздельно. Они средних размеров и вытянутой формы. Ядра клеток преимущественно овальной формы с равномерным распределением хроматина и одиночными ядрышками. Цитоплазма клеток с четкими контурами, относительно широкая, вытянутая, гомогенная, слабобазофильная при окраске по Лейшману.

Клетки второго типа напоминают остеобласты. Они средних и крупных размеров, преимущественно округлой и овальной формы, одноядерные, но иногда содержат два ядра. Ядра клеток, как правило, располагаются эксцентрично, круглой и, реже, овальной формы. Структура хроматина зернистая, ядро почти всегда содержит бледно-голубые ядрышки.

Цитоплазма относительно широкая, в большинстве клеток располагается с одной стороны, окрашивается базофильно, а в отдельных клетках резко базофильно, с небольшим просветлением около ядра. Клетки типа остеокластов-это гигантские многоядерные клетки, овальной, полигональной, чаще всего неправильной формы, содержат от 4 до 60 ядер.

Ядра круглой или овальной формы, незначительно отличаются друг от друга по величине, с зернистым рисунком хроматина и одиночными ядрышками. Располагаются компактно, ближе к центру клетки. Цитоплазма этих клеток относительно широкая, окрашена в разные оттенки от слабобазофильного до базофильного, в некоторых клетках без четких границ.

В клетках просматриваются розовато-фиолетовые включения в виде небольших гранул и пылевидных зерен.

     Помимо цитологического исследования препаратов, в которых встречаются эти три типа клеток, для установления диагноза необходимо учитывать клиническую и рентгенологическую картины.

Наличие плотной опухоли в мягких тканях, расположенной вблизи сустава, рентгенологически не связанной с костью в совокупности с описанной выше морфологической картиной, с полным основанием дает право ставить при цитологическом исследовании диагноз доброкачественной гигантоклеточной синовиомы.

     Следует отметить, что клетки типа остеокластов должны быть отдифференцированы от гигантских клеток типа Пирогова-Лашганса и многоядерных клеток, встречающихся при воспалительных процессах. Для клеток Лангганса характерно расположение ядер обычно овальной или удлиненно-бобовидной формы с нежной структурой хроматина по периферии клетки.

     Гигантские клетки инородных тел при воспалительных процессах встречаются на фоне других клеточных элементов, присущих воспалительным процессам. Следует учитывать также, что многоядерные гигантские клетки типа остеокластов могут встречаться при остеобластокластоме и оссифицирующем миозите.

     Синовиальные саркомы. Микроскопическое строение опухолей резко отличается от структуры доброкачественных гигантоклеточных синовиом. Они характеризуются большим количеством клеток с выраженным полиморфизмом и фигурами деления клеток.

     Цитологические картины синовиальных сарком весьма разнообразны. Мы выделяем три основных типа цитограмм по характеру встречающихся клеток: цитограммы первого типа характеризуются вытянутыми клетками, напоминающими фибробластические; в цитограммах второго типа обнаруживаются округлые клетки, в цитограммах третьего типа — резко полиморфные клетки с появлением многоядерных.

     Цитограммы первого типа богаты клеточными элементами, которые располагаются главным образом в виде мелких тканевых клочков, разветвленных скоплений, а также обширных тяжей или разрозненно.

Во всех препаратах (при окраске по Лейшману) обнаруживается розовато-фиолетовое бесструктурное межуточное вещество, расположенное межклеточно. Форма клеток овально-вытянутая, но встречаются и веретенообразные клетки.

Ядра крупные, занимают почти всю клетку, преимущественно овальной формы, но иногда встречаются ядра неправильной и бобовидной формы. Хроматин в ядрах распределен равномерно, рисунок его нежный, сетчатый. Не во всех ядрах просматриваются единичные, а иногда и множественные ядрышки. В препаратах встречаются фигуры деления.

Цитоплазма клеток отличается большим разнообразием. Чаще она вытянутая, в отдельных клетках даже хвостатая, но может быть и в виде узкого ободка. Границы ее не всегда хорошо очерчены, а в отдельных клетках настолько нечеткие, что сливаются с общим фоном препарата и тогда ядра выглядят „голыми».

  В основной массе клеток цитоплазма гомогенная, окрашивается в слабо-базофильные тона, в цитоплазме некоторых клеток обнаруживается пылезидная розоватая зернистость, а иногда мелкие вакуоли. Среди клеток округлой и вытянутой формы встречаются клетки типа эпителиоидных.

Они несколько вытянутые с крупными овальными ядрами и с очень нежным сетчатым рисунком хроматина. Ядра, как правило, содержат по одному центрально расположенному ядрышку, но встречаются ядра с несколькими гипертрофированными ядрышками. Фигуры деления среди эпителиоидных клеток встречаются редко. Цитоплазма их без четких границ, слабобазофильная и гомогенная.

     Наряду с клетками описанных выше форм встречаются в небольшом количестве веретенообразные клетки с крупными ядрами и узким ободком вытянутой уитоплазмы. Ядра этих клеток также вытянутой формы, несколько гиперхромные, с равномерно распределенным хроматином. Иногда в них просматриваются единичные ядрышки.

     Цитограммы второго типа характеризуются большим количеством клеток, средних и крупных размеров, преимущественно округлой формы. Основная масса клеток располагается разрозненно, лишь в отдельных участках препарата они группируются в виде синцития. Розовато-фиолетовое бесструктурное межуточное вещество почти отсутствует.

Ядра клеток преимущественно крупных размеров, округлой или неправильной формы, занимают обычно всю клетку. Встречается много двухъядерных и трехъядерных клеток. Рисунок хроматина в большинстве ядер нежный, сетчатый, в отдельных ядрах зернистый и окрашен гиперхромно.

В ядрах просматриваются гипертрофированные ядрышки в разном количестве (от 1 до 5).

     Отмечается много фигур деления. Цитоплазма в клетках в виде узкого ободка, четко очерчена, окрашена от слабобазофильного до резко базо-фильного оттенка. Во многих клетках цитоплазма представляется мелковакуолизированной, в некоторых клетках в ней встречается бурая зернистость (гемосидерин).

     Наряду с описанными выше клетками, составляющими большинство, в препарате встречаются клетки, напоминающие мезотелий.

Это более крупные клетки с относительно широкой, хорошо контурируемой гомогенной базофильно окрашенной цитоплазмой.

Ядра клеток располагаются эксцентрично, относительно небольшие, округлой и реже, овальной формы, с равномерным рисунком хроматина и одиночными гипертрофированными ядрышками. В отдельных клетках встречаются два, а иногда и три ядра.

     При цитограммах третьего типа пунктаты состоят из резко полиморфных клеток. Большое их количество располагается в препаратах разрозненно и редко в виде небольших скоплений. Они отличаются резким полиморфизмом, много встречается двухъядерных, трехъядерных и многоядерных клеток.

Ядра крупные, занимают почти всю клетку, чаще овальной и неправильной формы. Рисунок хроматина неравномерный, ядра иногда выглядят бугристыми с резко гипертрофированными множественными ядрышками.

Цитоплазма большинства клеток без четких границ, гомогенная, окрашивается в слабобазофильные тона.

     При таких цитограммах установить принадлежность саркомы к синовиальной не представляется возможным в связи с тем, что в цитологических препаратах нет характерных для синовиальной саркомы бесструктурного розовато-фиолетового межуточного вещества и большого количества овальной и вытянутой формы клеток с равномерным нежным рисунком хроматина.

     Цитологическая картина синовиальных сарком в отдельных случаях напоминает картину сосудистых сарком, особенно при обнаружении в препаратах большого количества сосудов. Только детальное цитологическое исследование с учетом клинических и рентгенологических данных может помочь дифференцировать синовиальные саркомы от остеогенных и ангиогенных сарком.

Источник: http://onkohelp.ru/sinovioma/

Синовиома — доброкачественное и злокачественное новообразование

Содержание:

  • Описание
  • Клиническая картина

Синовиома – это группа новообразований, происходящих из синовиальных сумок, синовиальной оболочки сустава и синовиальных влагалищ. Синовиома бывает злокачественная и доброкачественная.

Описание

Доброкачественная синовиома – достаточно редкое явление. Ее существование оспаривается учеными на протяжении долгого времени. Встречается образование в равной степени у мужчин и у женщин, как правило, от 20 до 40 лет. Локализация главным образом отмечается возле пальцев кисти.

Клинические признаки мало выражены, так как опухоль не причиняет больному боли и не нарушает функций конечностей. Лечение доброкачественной опухоли заключается в обширном ее иссечении. Прогноз для жизни благоприятный с возможными рецидивами, которые встречаются в 17-43% случаев.

Рецидивы можно объяснить тем, что в некоторых случаях невозможно удалить опухоль полностью.

На долю злокачественных синовиом приходится около 10% всех сарком мягких тканей. Как правило заболевание возникает у мужчин от 20 до 40 лет.

Наиболее частая локализация синовиомы наблюдается на суставах нижних конечностей, главным образом страдают коленные суставы, стопы, чуть реже верхние конечности, в основном локтевые суставы и пальцы рук.

Очень редкие случаи, когда опухоль поселяется внутри сустава.

При детальном исследовании заметно, что образование имеет вид ограниченной бесформенной массы крупных размеров. Диаметр может достигать 10 см и более. В разрезе опухоль однородная, мягкая и эластичная с встречающимися участками кости, кальцификатов, хрящей и кист.

Гистологически в синовиоме находят два типа клеток — веретенообразные фибробластоподобные и кубовидные, полигональные или цилиндрические. Если в опухли преобладает какой либо один вид, то говорят, что образование монофазное, а при относительно равном количестве клеток – бифазное строение. В синовиоме характерно наличие железистых структур.

Клиническая картина

Наиболее распространенные симптомы: болевой синдром, припухлость. Функциональные расстройства слабо выражены или отсутствуют вообще. В ряде случаев клиническая картина проявляется в виде сдавливания и прорастания нервов или поражения костей.

Злокачественная синовиома имеет скрытый период течения – около 2-х лет, во время которого она практически не поддается диагностике.

С помощью рентгена определить синовиому сложно, так как такие же признаки характерны и для других сарком мягких тканей, а также для некоторых неопухолевых болезней.

При помощи рентгена можно уточнить место локализации новообразования, его размеры, стадию распространения, а также форму опухоли. Для более полной диагностики синовиомы используют метод безэкранной рентгенографии, электрорентгенографию, артрографию. При глубоко залегающем образовании применяют пневмографию и ангиографию.

Узел опухоли одиночный и расположен возле сустава, но изредка вдали от него. Образование на вид округлое и овальное, имеет четкие ровные контуры, а при экспансивном росте контуры полициклические.

При врастании синовиомы в близлежащие ткани или при рецидивах контуры ее нечеткие.

В половине случаев на фоне узла опухоли заметны включения мелких бесструктурных кальцинатов, реже гомогенных участков окостенения.

Читайте также:  Рука после мастэктомии: устранение осложнений

Лечение новообразования происходит путем иссечения ее в пределах целостных тканей или производят ампутацию конечности. Метод лучевой терапии и химиотерапии, как правило, мало эффективен, но еще требует дальнейших исследований. Прогнозы для жизни неблагоприятные. По статистике выживают после лечения 5 лет в 23-51% всех случаев. Возможны в большинстве случаев повторные рецидивы.

Источник: https://vashaspina.ru/sinovioma-dobrokachestvennoe-i-zlokachestvennoe-novoobrazovanie/

Синовиома

Это заболевание относится к опухолям, исходящим из синовиальных сумок, синовиальных влагалищ и оболочек суставов. Чаще всего первичный очаг синовиомы локализуется в суставах нижних конечностей. Клинические проявления болезни заключаются в медленно развивающейся опухоли, находящейся мягких тканях конечностей.

Кроме того, локализация синовиомы иногда обнаруживается в тканях суставов, и изначально такую опухоль можно принять за бурсит или ганглий.

Практика показывает, что боль присутствует не всегда, потому что новообразование имеет мягкотканое происхождение, но в некоторых случаях пациенты жалуются на выраженные болезненные ощущения, которые являются мучительными.

Следует отметить, что снять такие боли сложно, лекарственные средства в подобных случаях не всегда эффективны. Синовиома начинает увеличиваться, и движению в суставе создаются препятствия, поэтому и возникают боли, обусловленные непосредственно движением. Чтобы диагностировать заболевание, проводят рентгенограмму.

Она позволяет выявить наличие гомогенного затемнения, края которого размыты, в некоторых случаях они имеют дольчатую форму. В диагностике большое значение придается ангиографии, или регионарной артериографии.

Такое исследование обнаруживает увеличенную сосудистую сеть в зоне опухоли, показывает, что отдельные артериальные веточки «обрублены», это называется симптомом ампутации сосуда.

Особенности заболевания

В настоящее время медики не называют точную причину, способствующую развитию данной болезни. Но исследователи выяснили, что существуют некоторые факторы, которые являются предшествующими для данной опухоли. Так, синовиома может быть спровоцирована травматическим поражением, или интенсивной физической работой.

Если синовиома локализована в области сустава, то при проведении пункции выявляется наличие кровянистой синовиальной жидкости. Эта опухоль метастазирует в лимфатические узлы, также метастазы обнаруживаются в легких, внутренних органах и костях.

При проведении рентгенологического исследования они выявляются как множественные затемнения или диффузные инфильтраты. Для гистологической картины синовиомы характерно наличие эпителиоидных клеток кубоидальной или веретенообразной формы. Они расположены хаотично, имеют вид извитых столбиков.

Такие клетки очень отдаленно напоминают строение нормальной синовиальной мембраны.

Нередко в суставах обнаруживаются кистозные полости, трещины, которые ограничены столбовидными или веретенообразными клетками. В таких полостях происходит скопление жидкости, имеющей высокое содержание муцина.

Основанием достоверной диагностики являются ангиографические и клинико-рентгенологические симптомы. В определенных случаях необходимо провести биопсию с дальнейшим патоморфологическим исследованием взятого материала.

Необходимо подчеркнуть, что биопсия нередко стимулирует рост новообразования, метастазирование при этом тоже прогрессирует.

Симптомы

Медицинская практика показывает, что синовиома очень редко бывает доброкачественной, и ученые давно ведут дискуссии на эту тему.

Синовиомой одинаково часто болеют пациенты обоего пола, и в основном, возраст пациентов находится в диапазоне от двадцати лет и до сорока. Часто такая опухоль обнаруживается на кисти, возле пальцев.

Особенность данного заболевания в том, что новообразование на первых порах не доставляет больному беспокойства, и при этом функции конечностей практически не нарушены.

В большинстве случаев болезнь поражает нижние конечности, страдают стопы, коленные суставы, локтевые суставы, реже новообразование поселяется в самом суставе, внутри. Из-за слабо выраженных функциональных расстройств синовиому обнаруживают не сразу. В ряде случаев клиническая картина определяется прорастанием и сдавливанием нервов.

При злокачественной синовиоме скрытый период течения может составлять два года, и в это время диагностировать болезнь не удается. Применение рентгена не всегда позволяет выявить синовиому, потому что аналогичные признаки характерны при развитии других видов сарком, а также имеется сходство с некоторыми неонкологическими болезнями.

Лечение

Если синовиома доброкачественная, для нее характерен замедленный рост, кроме того, можно рассчитывать на благоприятный прогноз.

Тем не менее, по некоторым сведениям рецидивы возникают в сорока трех процентах случаев, и происходит злокачественное перерождение.

Если возникновение синовиомы происходит повторно, то данное состояние может быть связано с погрешностями ранее проведенной операции, потому что в некоторых случаях опухоль не бывает удалена полностью.

В настоящее время эффективным способом терапии доброкачественных синовиом признано их радикальное хирургическое удаление. Новообразование устраняют в пределах здоровых тканей.

Кроме того, важно, чтобы была иссечена зона синовиального влагалища либо капсулы, являющейся локализацией опухолевого узла. После проведения операции хирургами оценивается вид опухоли, которая была удалена.

Как известно, синовиома нередко имеет капсулу, разрез такой опухоли белесоватый, иногда серый с желтым, что объясняется наличием жировых отложений. Если имеются бурые включения, то это отложения гемосидерина.

В ходе операции может потребоваться не только иссечение опухоли, но более радикальные меры,  ампутация конечности. Какая будет проведена операция, зависит от многих показателей. Здесь имеет значение локализация, величина опухоли, степень инфильтрации в ткани, гистологическое строение.

После операции врач может назначить лучевое лечение, а в некоторых случаях показана химиотерапия. При злокачественной опухоли прогноз сомнительный, так как через пять лет после начала терапии выживают не более пятидесяти процентов пациентов, и почти во всех случаях имеют место рецидивы.

Вы можете оставить заявку на лечение в Израиле. Врач-администратор свяжется с Вами в течении 24 часов

Источник: http://vseprorak.ru/sinovioma.html

Гигантоклеточная синовиома сухожильного влагалища сгибателей пальцев кисти

Литература

1. Женчевский P.A. Гигантская ложная киста надпочечника // Вестник хирургии. – 1982. – Т.128, №4. -С.81-82.

2. Калинин А.П., Майстренко H.A. Хирургия надпочечников // М.: Медицина. – 2000. – 215 с.

3. Торгунаков А.П. К вопросу о синдроме псевдофе-охромоцитомы // Клиническая медицина. — 1978. — №1. – С.135-136.

4. Incze J.S., Lui P.S., Merriam J.C. et al. Morphology and pathogenesis of adrenal cysts // Am. J. Pathol. -1979. – N.95. – P.423-432.

© ШЕВЧЕНКО В.В. -УДК 617.576-006.35

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ СИНОВИОМА СУХОЖИЛЬНОГО ВЛАГАЛИЩА СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

В. В. Шевченко.

(Ярцевская ЦРБ Смоленской обл., гл. врач – А.М. Прохорснков)

Резюме.

Рассматривается в статье наблюдение рецидивного течения гигантоклеточной сино-виомы.

Среди опухолей и опухолеподобных образований кисти одно из первых мест (45,2%) занимают опухоли из соединительной ткани [5], в числе которых не последнее место занимают синовиомы -опухоли, возникающие из синовиальных оболочек суставов, слизистых сумок, сухожильных влагалищ. Впервые этот термин предложила 1929 г. Smith.

Чаще всего среди новообразований синовиальной ткани встречаются доброкачественные синовиомы, описываемые также под названием гигантоклеточных опухолей суставов и сухожильных влагалищ, доброкачественных синовиом, гигантоклеточных ксантомных опухолей. Злокачественные опухоли синовиальных оболочек суставов, бурс, сухожильных влагалищ называются злокачественными синовиомами или синовиальными саркомами. Последний термин был предложен Berger в 1938 г.

Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ пальцев кисти было сделано в 1852 г. Chassaignac. Broca в 1860 г. подробно описал это заболевание и назвал его “миеломой”. В 1927 г.

Mason и Woolston предложили новое название “гигантоклеточные ксантомные опухоли”. В 1951 г.

Wright сообщил, что все ранее применявшиеся термины неудачны, и предложил новый -“доброкачественные гигантоклеточные синовиомы”, подчеркнув тем самым их происхождение из синовиальных оболочек.

Гигантоклеточные опухоли (ГКО) сухожильных влагалищ являются одной из наиболее часто встречаемых доброкачественных опухолей синовиальной ткани и вместе с ганглием составляют подавляющее большинство подкожных образований кисти и стопы [5].

Располагаются ГКО обычно в тех местах, где есть синовиальная оболочка. На пальцах они растут из сухожильных влагалищ или синовиальной оболочки межфаланговых суставов, поэтому при их удалении нередко вскрывается полость сустава

Опухоли обычно имеют вид одиночного округлого или овального узла с бугристой поверхностью, они умеренно плотны, хорошо отграничены. Доброкачественные синовиомы, расположенные вблизи крупных суставов, нередко носят инфильтративный характер и лишены четких границ.

На разрезе новообразование может иметь различный цвет от серовато-желтого до желтовато-коричневого и даже красновато-коричневого. Различные участки одной и той же опухоли могут иметь разную окраску.

Желтый цвет зависит от содержания жира, а коричневые оттенки обусловлены наличием гемосидерина.

ГКО редко достигают значительных размеров. На пальцах они обычно имеют диаметр от нескольких миллиметров до 2-3 см. Иногда имеется несколько узлов, соединенных фиброзной капсулой. Реже рядом с основным узлом располагаются небольшие узелки.

Хотя опухоль имеет четкие границы, можно обнаружить проникновение ее в прилежащие ткани (сухожильное влагалище или капсулу сустава), изредка наблюдается связь с кожей. Опухоль может как муфтой окутывать сухожилие.

Микроскопически основными элементами являются округлые, овальные, вытянутые и полиэдральные клетки, располагающиеся тяжами или в виде альвеол. Клеточные тяжи и альвеолы разделены пучками коллагеновых, иногда гиалинизи-рованных волокон. Другим обязательным клеточным элементом опухоли являются гигантские многоядерные клетки [1].

В ГКО нередки участки ксантоматоза. Обычно эти опухоли содержат некоторое количество гемосидерина, расположенного главным образом внутриклеточно.

Рецидивные опухоли имеют такое же строение, как и первичные [6].

Дифференцировать доброкачественную сино-виому необходимо с синовиальной саркомой: макроскопически синовиальная саркома имеет вид четко ограниченного, как бы инкапсулиро-

ванного узла с бугристой поверхностью, реже -диффузного инфильтрата, лишенного четких границ. Псевдокапсула, образованная уплотненными окружающими тканями, может служить поводом для ошибочного суждения о доброкачественности процесса.

Нередко опухоль располагается вблизи сустава или по соседству со слизистой сумкой или сухожильным влагалищем, с которым может быть связана на том или ином протяжении. Внедрение синовиальных сарком в полость сустава наблюдается редко. Твердость опухоли прямо пропорциональна количеству фибросаркоматозной ткани Ло сравнению с эпителиоидными элементами [8].

Консистенция зависит также от обширности кровоизлияний, некрозов, наличия или отсутствия участков кальцификации. Если опухоль вырастает из синовиальной оболочки кисти или стопы, она может окутывать соответствующее сухожилие, распространяясь вдоль него. Синовиальные саркомы, располагаясь вблизи кости, могут внедряться в нее.

На разрезе ткань опухоли розоватосерого цвета, содержит участки кровоизлияний, в некоторых случаях – участки кальцинированной ткани. В толще опухоли могут отмечаться небольшие щели и напоминающие кисты пространства, содержащие вязкую нежно-желтого цвета жидкость, похожую на синовиальную.

Для цитологической картины синовиальных сарком характерным является наличие соединительнотканных клеток, которые имеют вытянутую или овальню форму и располагаются ветвящимися скоплениями, мелкими тканевыми образованиями, разрозненно. Ядра клеток крупные, преимущественно овальной формы, встречаются также вытянутые, типа ядер эпителиоидных клеток и веретенообразные.

Распределение хроматина в ядрах равномерное, хроматин нежный, с просматривающимися (не всегда) единичными голубоватыми нуклео-лами. Цитоплазма клеток чаще едва различимая, преимущественно слабобазофильная. Розоватофиолетовое промежуточное вещество располагается в клеточных скоплениях или между ними.

Характерным для доброкачественной гигантоклеточной синовиомы в цитологических препаратах является наличие небольшого количества клеток типа фибробластов, остеобластов и остеокластов. Большую помощь в постановке диагноза доброкачественной гигантоклеточной синовиомы оказывает рентгенологическое исследование, указывающее на то, что опухоль является доброкачественной и не связана с костью, что очень важно для дифференциальной ее диагностики с остео-бластокластомой [2].

Основной жалобой является наличие медленно растущей, безболезненной опухоли, редко вызывающей какие-либо неудобства, нередко появление опухоли больные связывают с перенесенной травмой.

Читайте также:  Лечение рака средостения в израиле

Медленно растущий, плотный, безболезненный, с бугристой поверхностью узел (реже -несколько узлов), не спаянный с кожей и ограниченно смещаемый по отношению к подлежащим тканям, расположенный по ходу сухожильных

влагалищ, весьма подозрителен на гигантоклеточную опухоль.

Лечение – иссечение опухолевого узла. Рецидив от 12-16% [6] до 39% [5] и 44% [7]. Интервал между операцией и появлением рецидива от нескольких дней [7] до 2-4 и даже 10 лет [3].

Иллюстрацией рецидивного течения гигантоклеточной синовиомы является следующее наблюдение: больной К., 40 лет, электромонтер, обратился 24.03.99 г. с жалобами на наличие опухолевидного безболезненного образования на основной фаланге Ш-го пальца левой кисти. Образование появилось около 6-ти месяцев назад, травму больной исключал.

При осмотре отмечалось утолщение мягких тканей основной фаланги на 1,5 см по сравнению с аналогичной справа, пальпировались гладкие плотноэластичные образования, расположенные по ладонной поверхности фаланги, размером 1×2 см и 1×1,5 см, не спаянные с подлежащими тканями. Отмечалось незначительное ограничение сгибания в проксимальном межфаланговом суставе.

Осмотрен онкологом поликлиники, выставлен диагноз “гигрома сухожильного влагалища сгибателей Ш-го пальца”. 29.03.99 г. под местной анестезией р-ром новокаина 1% – 10,0 по Е.В.

Усольцевой произведено удаление опухоли, состоящей из гладких упругоэла-стичньк округлых узлов, размером 1x1x1 см, 1×1,5×2см, 1×0,5×0,5см и 0,5x1x0,5см, серовато-желтого цвета, расположенных по обеим сторонам сухожилий сгибателей пальца. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование опухоли (препараты №№2804-2814): образование построено из веретенообразных клеток типа фибробластов, крупных клеток со светлой цитоплазмой, участками выстилающих щели; среди них – многоядерные гигантские клетки. Заключение: доброкачественная гигантоклеточная синовиома.

При контрольном осмотре больного через 6 месяцев обратило внимание на себя утолщение мягких тканей всего пальца. Пальпаторно определялись безболезненные мелкие округлые плотноэластичные узелки от

0,5×0,5см до 1×0,5см. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. На рентгенограмме костных изменений не выявлено. Со слов больного, утолщение пальца появилось через 5 месяцев после операции. Выставлен диагноз: “рецидив гигантоклеточной синовиомы” и 26.10.99 г. повторно выполнена операция: иссечение опухоли.

При ревизии обнаружено, что округлые, мелкие (от 0,2×0,3 см до 1×0,5 см) узелки желтова-то-бурого цвета располагаются в виде гроздьев вдоль сухожилия глубокого сгибателя пальца от ногтевой фаланги до пястно-фалангового сустава.

Произведено тщательное удаление образований, промывание ран пульсирующей струёй антисептика с последующим ва-куумированием и обработкой спиртом. Послеоперационный период также протекал гладко.

Гистологическое исследование (препараты №№ 9526-9533): под соединительнотканной капсулой располагаются тяжи из веретенообразных клеток, заключенные в пучки коллагеновых волокон. Округлые клетки со светлым ядром располагаются рыхлыми скоплениями.

Определяется множество щелевидных пространств, выстланных вытянутыми клетками и гигантскими многоядерными клетками. Внеклеточно – зерна гемосидерина. Заключение: доброкачественная гигантоклеточная синовиома влагалища сгибателя Ш-го пальца левой кисти.

Диагноз подтвержден в Смоленском областном онкологическом диспансере.

л

При контрольном осмотре через 18 месяцев признаков рецидива не отмечено, больной работает по специальности. Дальнейшее наблюдение за ним будет продолжено.

Метастазы при гигантоклеточных опухолях сухожильных влагалищ не описаны. Но имеется описание малигнизации гигантоклеточной опухоли сухожильных влагалищ I пальца кисти [4].

Учитывая своеобразие клинического проявления ГКО сухожильного влагалища кисти и исходя из анализа литературных источников, данный вид опухоли должен подвергаться активному хирургическому лечению с последующим длительным наблюдением больных с периодичностью осмотра не реже двух раз в году.

GIGANTOCELLULAR SYNOVIOMA OF VAGINAL TENDONS OF HAND FINGER BENDERS

V.V. Shevchenko (Central Republican Hospital)

The recurrent course of gigantocellular synovioma is described in the article.

Литература

1. Виноградова Т.П. Многотомное руководство по патологической анатомии. – М., Т.VI. – С.344-357.

2. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека (руководство под ред. H.J1. Краевского, A.B. Смольянникова, Д.С. Саркисова). – М.: “Медицина”. – 1993. – Т.1. -С.181-182.

3. Раков А.И., Чехарина Е.А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. — JL: “Медицина”. – 1968. – С.169-186.

4. Тюряева Е.И., Колосов A.E., Кочнев В.А., Заголь-ская В.Н. Редкое наблюдение малигнизации гиган-

токлеточной опухоли сухожильных влагалищ кисти. – Вестн. хир. — 1994. – №1-2. – С.57-58.

5. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. – J1.: “Медицина”. -1988. -С.163-178.

6. Galloway J.D., Broders А.С., Chormley R.K. Arch. Surg., 1940. – N.3. – P.485-538.

7. Wright C.J., Brit. J. Surg., 1951. – Vol.38. – N.151. -P.257-271.

8. Vincent R.G., Ann. Surg., 1960. – Vol. 152. – N.5. -P.777-788.

© ЖИТНИЦКИЙ P.E., ГОРБУНОВ А.К., ЯЩЕНКО А.Л. -УДК 616.833.6-009.7-07-08

КОКЦИГОДИНИЯ – ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ n. Pudendus: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

P.E. Житницкий, А.К. Горбунов, A.A. Ященко.

(Иркутская областная клиническая больница, гл. врач – к.м.н. П.Е. Дудин)

Резюме.

Приводятся данные, свидетельствующие о том, что кокцигодиния, которая по мнению большинства авторов связана с травмой, лишь в небольшой части случаев имеет травматический генез, а чаще обусловлена формированием туннельного синдрома и является проявлением пудендонейропатии. Рассматривается методика диагностики. Приводятся данные об эффективности при этой патологии иглорефлексотерапии и мануальной терапии, как наименее травматичных методов лечения.

Кокцигодиния – боли в области копчика, ир-радиирующие в ягодицы, нижнюю часть крестца, в промежность и усиливающиеся в положении сидя, а также при вставании. Ряд авторов связывают кокцигодинию с травмой [1,7].

В связи с тем, что большинство больных с кокцигодинией до обращения к нам длительное время наблюдались у различных специалистов (гинеколога, проктолога, хирурга) без установленного диагноза, нами было предпринято исследование, направленное на выяснение этиопатогенеза болевого синдрома и поиск путей оптимизации терапии этой патологии.

За период с 1997 по 2000 годы наблюдались 27 больных кокцигодинией: женщин 25, мужчин –

2, в возрасте до 30 лет – 6, от 31 до 50 – 16, старше 50 – 5. Лишь у 8 больных в анамнезе имела место травма – падение на ягодицы, которая обусловливала острые боли в области копчика в течение 2-3 недель с последующим формированием

стойкого, типичного для кокцигодинии, болевого синдрома. У некоторых больных из этой группы кокцигодиния развивалась после светлого (безболезненного) промежутка от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лишь у 3 из 27 обследованных на рентгенограммах определялась незначительная дислокация копчика кпереди, уменьшение угла крестцово-копчикового сочленения. У остальных – рентгенологические изменения не выявлены.

При пальцевом исследовании per rectum пальпация копчика и крестцово-копчикового сочленения была малоболезненна или совсем безболезненна. При более глубоком пальцевом исследовании определялась резкая болезненность в области spina ischiadica с одной из сторон, реже с обеих сторон. У большинства больных боли иррадииро-вали в нижние отделы ягодиц, дистальные отделы крестца, в промежность.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/gigantokletochnaya-sinovioma-suhozhilnogo-vlagalischa-sgibateley-paltsev-kisti

Лечение синовиомы – Клиника доктора Казанского

В основном заболевание встречается у лиц обоих полов в возрасте 15–20 лет, чаще всего поражаются нижние конечности. Синовиома – это наиболее распространенное заболевание среди всех злокачественных опухолей, развивающихся в мягких тканях. Для данной патологии характерно метастазирование лимфогенным путем.

Виды синовиомы

Синовиальная саркома в медицинской литературе подразделяется на 2 вида опухолей:

  • однофазная синовиома – для такой опухоли характерна невыраженная синовиальная дифференцировка, что затрудняет диагностику заболевания;
  • двухфазная синовиома – злокачественное новообразование включает в себя клетки с выраженной синовиальной дифференцировкой.

Синовиома также подразделяется на несколько разновидностей в зависимости от тканевого строения:

  • волокнистая, то есть состоящая из дифференцированных волокон;
  • целлюлярная, то есть сформированная из железистой ткани, которая имеет папилломатозные выросты и кисты.

Принимая во внимание клеточное строение, специалисты выделяют 6 основных форм заболевания:

  • аденоматозную;
  • альвеолярную;
  • гистоидную;
  • фиброзную;
  • гигантоклеточную;
  • смешанную.

Симптомы заболевания

При синовиальной саркоме в первую очередь возникают боли в месте поражения сустава (к примеру коленного сустава. При этом коленный сустав заменят, если во время не лечить) или мягкой ткани.

Разрастание опухоли и разрушение тканей приводит к усилению болевого синдрома. Движение в суставе и конечности ограничивается. При пальпации нащупывается новообразование, размер которого может колебаться в пределах 2–20 см.

Опухоль может иметь различную консистенцию. Методом пальпации четкие границы опухоли определить трудно.

При синовиальной саркоме наблюдаются также следующие симптомы:

  • повышенная утомляемость;
  • общее недомогание;
  • повышение температуры;
  • уменьшение веса;
  • ухудшение аппетита.

Если опухоль дает метастазы в лимфатические узлы, то они заметно увеличиваются и уплотняются.

Диагностика опухоли

Выявить синовиому не так-то просто. Для диагностирования синовиальной саркомы в Израиле применяются различные методы исследования: биопсия, радиоизотопное исследование с использованием стронция, компьютерная томография, рентгенография.

Самым достоверным исследованием из вышеперечисленных способов является биопсия. При гистологическом исследовании выявляют наличие щелевидных пространств и кист, которые указывают на характерную синовиальную дифференцировку.

Для диагностики метастазирования проводят пункцию лимфатического узла, рентгенографию легких, УЗИ внутренних органов, сцинтиграфию скелета.

Лечение синовиомы в Израиле

Хирургическое удаление опухоли – это основной способ лечения синовиомы. При операции удаляется опухоль и 2–4 см прилегающих к ней здоровых тканей. Если опухоль крупная, то может быть удален сустав, кость, пораженные лимфатические узлы. Для устранения последствий хирургической операции после удаления сустава может проводиться эндопротезирование суставов.

До и после удаления злокачественной опухоли назначают лучевую терапию. В случае применения до хирургической операции лучевая терапия позволяет затормозить рост синовиомы и уменьшить ее размеры. После хирургического вмешательства лучевая терапия проводится с целью предупреждения рецидивов опухоли.

Для лечения синовиомы в клинике Израиля может применяться химиотерапия. Данный способ израильские онкологи выбирают в том случае, если заболевание было диагностировано на поздних стадиях, когда опухоль начала давать метастазы.

Таким образом, в Израиле возможно эффективное лечение синовиомы. Однако в большинстве случаев склонность опухоли к агрессивному росту и метастазированию приводит к плачевным последствиям. После удаления в 25% случаев возникают рецидивы опухоли. Пятилетняя выживаемость при синовиальной саркоме находится в пределах 20-40%.

Источник: http://dr-kazansky.com/lechenie-v-izraile/articles/lechenie-sinoviomy/

Синовиома, как лечить синовиому сустава или кисти?

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Читайте также:  Анисимов никита, 3 года, г. днепродзержинск, острая промиелоцитарная лейкемия, гипогранулярный вариант.

Синовиома (злокачественная синовиальная саркома) считается одним из наиболее популярных злокачественных наростов в мягких тканях.

Он начинает расти в клетках синовиальных оболочек, влагалищах сухожилий и слизистых суставных сумок.

Подобное раковое новообразование не обладает капсулой и может диффузно прорасти в мягкие структуры, а также в близлежащие ткани костей.

Механизм образования

Практически в 50% ситуаций подобные злокачественные наросты образуются в тканях коленного либо голеностопного сустава. Чуть реже они повреждают сочленения рук суставов, реже – голову и шейный отдел.

Опухолевый узел синовиомы состоит из большого количества щелей, кистозных полостей. При прощупывании он мягкий, однако способен кальцифицироваться и затвердевать. На разрезе подобный нарост обладает белым оттенком и похож на мясо рыбы.

В щелях и полостях зачастую формируется слизь, которая напоминает синовиальную жидкость.

Синовиома считается опасным и быстропрогрессирующим новообразованием. В большинстве ситуаций она трудно излечивается, зачастую рецидивирует на протяжении первых 3 лет. У 50% больных метастазирование выявляется в легких, костном мозге и лимфоузлах. Помимо того, отмечаются случаи их возникновения в сердце, простате, в брюшной полости и головном мозге.

В соответствии со статистикой синовиома одинаково часто выявляется у пациентов, в независимости от гендерной принадлежности. Зачастую подобное новообразование обнаруживают у людей в 15-20 лет и реже у тех, кто преодолел возраст 50 лет.

Причины

Синовиальная саркома способна формироваться из мягких тканей синовиальных сумок, оболочек суставов и синовиальных влагалищ.

Данная патология проявляется вследствие мутационных расстройств в надлежащем клеточном делении. Новообразование в основном располагается в области рук и ног, повреждая ступни и кисти.

Обладает эластичной и плотной консистенцией, предполагает скопление инкапсулированной дольчатой ткани.

Факторами, которые способствуют возникновению наростов, считаются:

  • наследственная предрасположенность;
  • травматизм;
  • пересадка органов;
  • воздействие канцерогенов;
  • влияние на организм чрезмерного ионизирующего излучения;
  • осуществление иммуносупрессивного восстановительного курса для пациентов с онкологическими патологиями.

Как провоцирующий фактор также выступают возрастные показатели. Подобное обусловлено тем, что чаще всего рассматриваемое заболевание выявляется в молодом возрасте.

Классификация заболевания

По фазам различаются следующие виды патологического процесса:

  • Однофазный. Синовиальная дифференцировка проявлена достаточно слабо, потому плохо диагностируется, свойственно существенное содержание больших светлых и клеток веретенообразного вида.
  • Двухфазный. Дифференцируется четко, хорошо лечится, может проявляться в веретенообразных клетках, которые похожи по структуре с фибросаркомой, а также присутствием полостей, схожих на синовиальные.

По структуре синовиальная саркома может быть классифицирована на:

  • альвеолярную;
  • гигантоклеточную;
  • гистоидную;
  • аденоматозную;
  • фиброзную;
  • смешанную.

По расположению выделяют синовиомы:

  • Ступни. Имеют лишь злокачественный характер, а на предварительных стадиях протекания не обладает какими-либо клиническими проявлениями. По прошествии времени деформируется поврежденная область и нарушается двигательная функция.
  • Кисти. Характеризуется доброкачественным протеканием, а новообразование заключается внутрь капсулу.
  • Сустава. Ограничена двигательная активность рук либо ног.

По клеточному содержанию в сформировавшемся наросте выделяются следующие виды:

  • Целлюлярный. Включает в себя железистую ткань, с папилломами и формированием кист.
  • Волокнистый. Появляется из волокон, по своей структуре схожих на фибросаркому.

По характеру патология бывает:

  • Доброкачественной (гигантоклеточная синовиальная саркома). Отмечается достаточно редко, в основном в молодом и среднем возрасте. Локализуется преимущественно в малых суставах одной руки. Может проявиться бессимптомным протеканием. Не распространится на прочие ткани внутри организма, сохранит двигательную активность поврежденного органа, без труда лечится.
  • Злокачественной (синовиома). Является бесформенным новообразованием крупного размера, которое характеризуется быстрым ростом, образованием метастаз в смежных и удаленных органах пациента, повышенной предрасположенностью к рецидивированию. Раковое новообразование зачастую локализуется на ногах, в редких случаях способно охватывать плечевой либо локтевой сустав.

Симптомы

При незначительных габаритах синовиома никоим образом не проявится. В процессе развития новообразования у больного возникают жалобы на болевые ощущения внутри сустава и ограниченную двигательную активность.

Обычно, дискомфорт не так выражен, когда новообразование обладает мягкой консистенцией. Во время пальпации места расположения болевых ощущений сам пациент либо специалист выявляет нарост размером 2-20 см.

Подобный узел не обладает четкими границами, его отличает малая подвижность. Кожный покров над наростом выпячивается и меняет оттенок.

В процессе развития злокачественное образование разрушает мягкую и костную структуры сустава и боли нарастают.

В данный период возникает более выраженная симптоматика ограничения двигательной активности сустава либо всей конечности, ощущается онемение вследствие давления на нервы.

При появлении новообразования в голове и шейном отделе больные отмечают перемены в голосе, затрудненное проглатывание и дыхание.

Помимо вышеуказанных симптомов, у пациентов с синовиомой возникают первичные проявления ракового отравления:

  • постоянная слабость;
  • сниженная толерантность к нагрузкам;
  • эпизодическое увеличение температурных показателей;
  • ухудшенный аппетит;
  • утрата веса.

В процессе метастазирования синовиомы в смежные лимфоузлы возникает их уплотнение и укрупнение в габаритах. Помимо того, появляются проявления повреждения метастазами костей, легких и кожи. Изредка новообразование способно распространиться на простату, брюшину, головной мозг и сердце.

Диагностика

Характерными чертами формирования синовиальной саркомы являются латентное протекание патологического процесса и сложность в обнаружении. Даже высококвалифицированные врачи способны спутать симптоматику данного заболевания с признаками множества других болезней: фибросаркомы, фиброматоза, гиоперицитомы и др.

Чтобы достичь положительной динамики после терапии требуется обнаружить и надлежащим образом выявить патологию на начальных этапах формирования. Комплексное обследование рассматриваемого заболевания предполагает проведения таких мер:

  • Ангиография. Рентген с введением КТ в целях выявления объемов кровоснабжения новообразования, КВ даст возможность установить сетку сосудов, которые находятся рядом с наростом.
  • Рентгенография. На снимке видно новообразование в форме полукруга, плотность которого больше близлежащих клеток. Осуществляется 3-4 раза в целях получения точной картины.
  • КТ грудины. Дает возможность обнаружить распространение в прочих участках тела, когда они есть.
  • УЗИ внутренних органов. Проводят в целях обнаружения дальних очагов.
  • Радиоизотопное сканирование со стронцием. Способствует обнаружению место расположения патологического процесса, границ ее разрастания внутри организма.
  • Биопсия. Самая показательная методика в целях установления прогноза по терапии заболевания, в процессе лабораторной диагностики результатов оперативного вмешательства возможно узнать о клеточной структуре новообразования, установить присутствие кистозных наростов и щелей.
  • Суставная пункция. Крайне часто дополнительным неприятным последствием во время формирования болезни выступает опухолевый либо инфекционный синовит, посредством данного теста возможно проверить синовиальную жидкость на наличие патологического процесса.
  • Сцинтиграфия скелета. Проверяется наличие дальних очагов патологии в костной ткани.
  • Пункция лимфоузлов. Устанавливает степень лимфогенного распространения заболевания.

Осуществление рентгенологической диагностики помогает обнаружить локализацию и габариты нароста. Однако не в каждой ситуации начальное фото синовиальной саркомы на рентгене будет результативным.

Точную диагностику нельзя провести без биопсии и гистологического обследования содержимого новообразования. После данной манипуляции специалист подбирает действенную терапию.

Лечение

При возникновении суставных болей, припухлостей либо опухолей больному необходимо проконсультироваться с узкопрофильными специалистами.

Когда проведено начальное исследование при появлении подозрений на синовиому, врач направляет пациента к онкологу. Чтобы уточнить диагноз, больному назначаются разнообразные виды диагностики.

План комплексной терапии синовиомы будет составлен с учетом характеристик опухоли:

  • размеры новообразования;
  • повреждение костных структур;
  • метастазирование.

Терапия синовиомы начинается в кратчайшее время – лишь так пациент сможет исключить необходимость устранения части сустава либо ампутации конечности.

Медикаментозное лечение

Химиотерапию при синовиоме в основном назначают в процессе обнаружения метастазирования либо как паллиативную терапию. В этих целях применяются разнообразные цитостатики и их комбинации:

  • Доксорубицин;
  • Винкристин;
  • Ифосфамид;
  • Карминомицин;
  • Адриамицин и пр.

Подобная методика терапии может быть действенной лишь при достаточной восприимчивости новообразования к цитостатикам. В подобной ситуации химиотерапия дает возможность замедлить развитие нароста и ослабить болевые ощущения.

На сегодняшний день также популярна таргетная терапия синовиомы. Применяемые когда-то препараты из моноклональных антител Сунитиниб и Сорафениб являются бездейственными, а их использование признано неэффективным.

Но употребление другого лекарственного средства Пазопаниб доказывает свою антиопухолевую активность. Применение подобного лекарства позволяет затормозить развитие нароста и образование метастаз у большого количества больных. Помимо того, лекарство хорошо переносится подавляющим количеством пациентов. Сейчас врачи исследуют возможность использования Пазопаниба в комплексе с цитостатиками.

Оперативное вмешательство

Чтобы уменьшить размеры новообразования перед осуществлением хирургического вмешательства назначается радиолучевое лечение. Объем варьируется от степени повреждения сустава.

При крупном размере новообразования врачам придется удалить существенные участки мягких тканей и костей. Помимо того, будут иссечены регионарные лимфатические узлы. В крайне трудных ситуациях потребуется полностью удалить сустав либо ампутировать конечность.

В дальнейшем в целях восстановления функционирования сустава либо конечности выполняется пластика либо протезирование.

При обнаружении метастазирования после оперативного вмешательства пациенту назначают повторные курсы лучевого лечения, которые направлены на устранение метастазов либо оставшихся онкоклеток, способных вызвать рецидивирование. В этих целях больной проходит всестороннюю диагностику в целях обнаружения всевозможных очагов синовиомы. Затем проводят несколько курсов радиолучевой терапии, выполняемых в течение 5 месяцев.

Повторное рецидивирование подобных наростов после операции отмечается приблизительно у четверти больных. Выживаемость 5 лет у пациентов с синовиомой равно 30%, а 10 – не больше 10%.

Профилактика и прогноз

На данный момент отсутствуют специфические профилактические меры, чтобы предотвратить синовиальную саркому сустава колена либо другого расположения. Подобное обусловливается тем, что провоцирующие факторы образования данного нароста считаются доподлинно неустановленными. Однако уменьшить риск формирования данной патологии возможно, осуществляя несложные предписания:

  • предотвращение какого-либо травматизма в суставах;
  • исключение воздействия на организм излучения и канцерогенов;
  • следование правилам и техники личной защиты во время контактирования с химикатами;
  • предотвращение ситуаций, при которых требуется лекарственное угнетение иммунитета;
  • постоянное осущетсвление клинически-инструментальной диагностики в больнице (подобное назначается лицам с наследственной предрасположенностью).

Синовиальная саркома характеризуется неоднозначным прогнозом, так как варьируется от характера течения патологического процесса.

К примеру, доброкачественная природа заболевания обладает положительным исходом, однако чревата появлением такого последствия, как постоянное рецидивирование, наблюдаемое в четверти ситуаций.

При злокачественном происхождении нароста увеличивается риск появления метастазирования. В данном случае выживаемость 5 лет составит приблизительно 30%, а 10 лет – 10%, даже если терапия будет начата вовремя.

Патологический процесс является наростом из клеток, которые развиваются из мягких тканей суставов, называется синовиомой. Патологии подвергаются больные в независимости от гендерной принадлежности. Шансы на избавление от рассматриваемого заболевания — опухолевого новообразования, которое поражает руки и ноги, во много раз повышаются при своевременном выявлении и действенной терапии.

Источник: https://bolivspinenet.ru/sinovioma/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector